adada
Solusi terpercaya & berkualitas sebagai komitmen pelayanan
021-59710678
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI COVID-19
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Format
dd-mm-yyyy
. Misal: 29-04-2026
No. Identitas
Jenis Kelamin
Laki-laki
Wanita
Telepon
Email
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Perusahaan
Upload Foto
II. INFORMASI KLINIK
-Suhu
-Tinggi Badan
-Tekanan Darah
-Berat Badan
Batuk
Sakit Kepala
Nyeri Abdomen
Pilek
Lemah / Lemes
Diare
Sakit Tenggorokan
Nyeri Otot
Hilang Indra Penciumam
Sesak Nafas
Mual dan Muntah
Hilang Indra Pengecapan
-Kondisi Penyerta
Hamil
Hipertensi
Gagal Hati Kronis
Diabetes
Gangguan Imunologi
PPOK
Penyakit Jantung
Gagal Ginjal Kronis
Lainya
-Apakah pernah dirawat di rumah sakit?
Ya
Tidak
-Status setelah dirawat
Sehat
Sehat dengan catatan
III. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dalam 14 hari sebelumnya pernah ke luar negeri
Ya
Tidak
Dalam 14 hari sebelumnya pernah ke zona merah C-19
Ya
Tidak
Dalam 14 hari sebelumnya pernah ke RS / Fasyankes
Ya
Tidak
Dalam 14 hari sebelumnya pernah memiliki kontak pasien suspect C-19
Ya
Tidak
Dalam 14 hari sebelumnya pernah memiliki kontak pasien terkonfirmasi PCR positif C-19
Ya
Tidak
IV. INFORMASI TAMBAHAN
-Kebutuhan Pelayanan
Rapid Test Andibody
Rapid Test Antigen
-Keperluan Pemeriksaan
Bekerja
Perjalanan
Lainya
Kategori
